2025年以来，万博体育3.0手机版区医保局以习近平法治思想为引领，持续做好全区医保基金监管工作，深刻学习领悟习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，紧紧围绕医保工作职责，统筹工作安排，强化宣传教育，严格依法行政，推进医保法治建设，保障医疗保险基金安全，维护参保人员合法权益，现将行政执法工作情况总结如下：

一、基本情况

（一）行政执法人员情况。为有效提升医保基金管理水平和监管效能，进一步落实行政执法资格管理制度，我局今年新增持证人员3人，现有持证执法人员10人。

（二）行政执法开展情况。截至目前，共检查定点医药机构223家，处理机构62家，其中约谈34家，行政立案18家次，行政处罚23家次，追回医保基金493.66万元。今年，随着医保基金监管力度的不断加大，我局执法人员业务能力得到提升，在实际执法当中发现违法行为的能力逐步增强；其次是通过今年上级部门的各类巡查检查，帮助我局发现和纠正了执法行为中的不足之处，执法效能实现提升。

二、主要工作措施及成效

（一）加强部门协同联动。联合医保万博体育3.0手机版分中心、区法院、区检察院、公安万博体育3.0手机版分局、区卫健委、区市场监管局等部门开展医保基金违法违规问题专项整治行动，联合制定出台万博体育3.0手机版区《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，各相关部门各司其职、分工协作，扎实有效开展专项整治工作，共同筑牢医保基金“防火墙”，持续加大对医疗保障领域欺诈骗保违法犯罪行为的打击力度。聚焦虚假住院、空刷套刷、虚开药品耗材、虚构诊疗服务项目等重点领域，聚焦机构和个人药品倒卖等重点骗保行为，抓好点线面监管衔接，健全线索双向移送和联合惩戒机制，形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”工作格局。

（二）创新执法检查方式。全面推进药品追溯码监管应用， 精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品以及定点医药机构内的 假药问题。充分运用大数据筛选医保结算可疑数据，线索靶向确定检查对象，提高打击精准性。组织对全区定点医药机构开展医保基金违法违规问题日常检查、专项检查、飞行检查、数据筛查、“双随机、一公开”等多形式的监督检查，多形式全维度，形成打击欺诈骗保的高压态势，依法依规查处定点医药机构存在的不规范医疗服务和欺诈骗保行为。同时，按照市、区两级执法部门的工作要求，区医保局制定《2025年度医保基金“双随机、一公开”监管工作抽查计划》，抽取了12家定点医药机构为重点检查对象，对其遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查；抽取4家定点药店，牵头区市场监管局开展部门间“双随机”检查，已全部检查完毕并完成平台录入和公示。

（三）强化队伍建设。坚持以理论知识和业务水平为根基，持续提升基金监管能力，围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规和医保基金使用政策，组织行政执法业务培训；坚持以老带新，由执法经验丰富的老同志牵头带领新队员到定点机构开展执法检查，对执法检查的规范流程、检查重点、数据分析方法等全流程进行实操培训，对文书制作中遇到的实际问题进行现场讲解，通过理论培训与实操教学双轮驱动，切实提升执法人员履职能力，引导干部职工尊法学法守法用法，做到依法决策、依法行政、依法办事。全局执法人员在对定点医药机构开展执法检查的过程中，严格遵守各项工作要求，保证执行检查标准统一，确保检查公平公正，彰显了依法行政的能力和水平。

（四）重视宣传引导。开展“医保基金安全靠大家”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，投放横幅、海报、折页等宣传资料1万余份，实地宣传7场次，线上依托津云、学习强国、“万博体育3.0手机版万博体育3.0手机版”微信公众号等媒介发布欺诈骗保行为类型和典型案例、医保法律法规等宣传文章进行矩阵式宣传，让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心。邀请医保基金监管方面专家，为我区定点医药机构负责人进行授课，详细解读最新的项目内涵、诊疗规范、并重点对照《万博体育3.0手机版市定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025 版)》进行了讲解和答疑解惑，从而进一步提高我区定点医药机构医保基金管理使用能力和服务能力，营造全行业共同维护医保基金安全的浓厚氛围。

三、存在问题

（一）监管力量弱。目前我局的执法人员力量仍存在严重不足，且现有人员的专业能力、知识结构、案件办理水平都不强，虽然有第三方协助进行检查，但第三方人员只负责现场检查部分，后续的督促整改、整改情况的复查评估、档案台账建设、信息录入等大量工作还需要执法人员独立完成，对执法人员的业务能力同样要求很高。按目前执法工作开展情况来看，日常检查进度不快、效率不高，仅凭现有的监管人力和业务水平，难以持续维持高频次的现场检查和高效率的监管。

（二）监管难度大。医疗保障领域违法违规行为隐蔽性强，加之医保基金监管工作点多、面广，涉及多个部门和众多定点医药机构及广大参保人员，参保人员就医量大，定点医药机构与参保人员往往容易形成利益体，且违规问题发生的情况复杂、调查取证困难，客观上给医保基金日常监管带来极大挑战。同时，一旦对定点机构做出暂停医保使用等处理措施，势必影响附近居民群众使用医保卡看病就医，极易引发舆情风险，损害政府公信力。

四、下一步工作安排

（一）坚持严查严治，始终保持对欺诈骗保行为的高压震慑

一是盯紧重点问题。围绕重点病种、重点诊疗项目等，梳理病种异常、医疗费用使用异常等情况。二是深挖重点线索。高度重视国家和市医保局等移送线索和群众举报线索，深挖问题根源，举一反三堵塞漏洞。三是统筹开展检查。配合做好国家、万博体育3.0手机版飞行检查，组织开展集中检查、专项检查，重点查处自查自纠不深不实和群众反映强烈的问题。

（二）主动创新落实，以协同高效的行动推动见行见效

一是发挥专班牵总作用。组织深入落实工作协作机制，探索健全完善长效监管机制。二是加强案件线索协同处置。建立线索移交移送台账，深入推进行纪衔接、行刑衔接，实施联合惩戒。三是坚持数据赋能。分批次对定点医药机构医保基金使用情况开展监测，及时发现解决医保基金使用的典型问题。

（三）提高政治站位，坚决扛牢落实专项整治主体责任

发挥党的全面领导作用，组织将深入贯彻中央八项规定精神学习教育和医保铁军建设深入结合，强化思想和廉洁教育。组织抓好纪检监察机关、市医保局督查检查反馈问题整改，建立台账，全面落实。持续提升服务能力，根据市医保局部署，落实好惠民便民创新举措，实现整治为民目标。

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